素食干物女

2003年，蘇黎世大學的Fehr 和 Fischbacher在《Nature》雜誌發表一篇review article。經由大量閱讀與分析相關文獻，他們發現：Depending on the environment, a minority of altruists can force a majority of selfish individuals to cooperate or, conversely, a few egoists can induce a large number of altruists to defect. （若想進一步了解全文，可以點這裡，點開會是word檔）

簡言之，少數利他主義者可以藉由建立制度強制多數自私的個人合作，但少數利己主義者不守規矩就能動搖多數守法者的信念，也跟著採取不合作的態度。

假設現在高速公路車流量多，平均車速90公里，有幾輛車為了搶快改走路肩，咻！咻！咻！以時速100公里以上的速度呼嘯而過，那些行駛在內車道的駕駛看著原本在自己後面的車一輛一輛超前，心理頗不是滋味，也跟著切換車道行駛路肩，在轉換車道的過程車速放慢，後方車輛被迫減速，內車道的車速越來越慢，擔心到交流道出不去的人也開始變換車道，因此越來越多人改走路肩，最後沒有車禍，高速公路卻大塞車，所有人的行程都受到影響。

利己主義者破壞制度追求自我利益，社會若沒有立即制止並予以懲戒，將引發多數守法者不平，讓越來越多人選擇犯規，最後這個讓所有人合作獲取更大利益的制度就會瓦解（dysfunction），變成哈定教授說的共同悲劇（tragedy of the commons）。

有些醫師或醫療院所為了私利，濫開檢查或在健保申報上動手腳，後來這種作法一傳十、十傳百，越來越多人效法，過不久，健保局就推出好幾種作法讓利己主義者不再肆無忌憚、為所欲為。但有些民眾為了不讓自己每個月繳的健保費白白浪費，眼睛酸澀掛門診拿眼藥水，肌肉痠痛掛門診拿藥膏貼布，還有很多人把中醫傷科門診和復健科診所當便宜的按摩SPA，50元的部分負擔就可以熱敷推拿伸展筋骨，這些過度濫用健保資源的人卻沒有一個有效機制可以抑制浪費。因為太難了，多數媒體的報導很片面，所謂的深度報導一點也不深，民眾沒有機會深入了解就斷章取義的表示反對，執政黨也不願意花時間跟選民溝通，所以至今無有效機制確保制度公平。

政府部門卸責的結果就是醫病關係惡化。

前幾個禮拜有個醫糾新聞非常熱門，一個急診室的醫生因跟病人發生衝突，被告上法院，起因是病人要求住院，被告醫師依據病史和症狀判斷非必要，花時間跟病人解釋仍不被接受，後來情緒一時無法控制爆粗口，激怒病人被抓住領口。事件發生時，輿論一面倒，認為這個醫生沒有醫德，一審法官也判醫師有罪，後來二審法官看錄影監視器的畫面發現這位醫師，花了近20分鐘跟病人說明，並非如媒體或病人所說的沒有醫德，因此改判無罪。

看到這麼一個為了節省醫療資源，忍受病人無理取鬧的醫師，健保局是不是該發個獎狀鼓勵一下？沒有！健保局沒有任何的表示，他們不只把抑制浪費的責任放在醫師身上，還讓醫師承受因之而起的訴訟風險。

最近各式各樣的醫療糾紛天天上新聞，媒體一面倒的同情家屬指責醫師，好像這些醫生都是故意要讓病人受到傷害，但有沒有人想過，醫師和一般人一樣，時間和精力有限，只要病人數一多，花在每個人身上的時間一定變少，手頭上只要有一兩個狀況不穩定的重症病人，對其他相對穩定的住院病人關注就會減少，只有病人數少，每個人分到的時間才可能增加。我們怕客運駕駛過勞影響行車安全，規定他們的開車時數，但政府部門沒有人檢討這個讓醫師過勞進而危害就醫安全的制度。

以前學各國醫療制度時，看著美國醫療商業保險（HMO）讓很多人生病不敢就醫，英國公醫制度長長一串的waiting list，心裡深深以台灣健保為榮，但現在我幾乎不敢想像：十年後、二十年後，現行的健保會讓台灣醫療體系扭曲成什麼樣的怪貌？那時它還是個讓外國人欣羨的制度嗎？

美國保險公司限制病人醫療資源的使用，非必要的濫用保險公司有權拒絕支付，所以很少人上醫院跟去超市一樣頻繁。英國看專科醫師需要家庭醫師轉診，所以不會有病人因為覺得自己需要就要求專科醫師開立CT、MRI、X光、胃鏡大腸鏡等檢查，衛生部門也編列大筆預算製作各式各樣的衛教手冊，放在醫院或家庭醫師的診所供民眾拿取。沒有一個國家像台灣，把衛教、抑制浪費的責任和醫療不確定性的風險，全部讓醫護人員承擔。

當醫護人員發現社會偏袒不守規矩的病人對他們不公時，長期下來要怎麼用醫學倫理去說服自己繼續堅持遵守規矩，當制度被破壞，政府也卸責，共同悲劇如何不形成？

我希望這樣的憂心是多慮，但如果這是真的，不正視問題所付出的代價將會非常昂貴。


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周圍親友或多或少看過，我討論外勞議題那種激動的樣子。

很少職業如醫師擁有這麼多社會權力，不只能分配醫療資源（每一張處方都是一份醫療資源分配的結果），還具備家庭外勞申請的裁量權。依據勞委會規定，外籍家庭看護工之申請得由合格醫院之醫師開立診斷證明書，證明受監護人（病人）需全日24小時照護才可提出申請【雇主聘僱外國人許可及管理辦法12-1條】。

全日24小時照護？！這幾個字蘊含弔詭之處。

誰可以24小時工作不休息？如果病人嚴重到需要一個人力24小時隨時清醒提供照護，那麼他該待的地方就是醫院裡的加護病房，而不是請一個家庭外勞沒日沒夜無人替換的貼身照顧。

我昨天問男主人：「如果要你到一個陌生國家，進入一個陌生家庭，每天住在那裡隨時供人差遣，還可能不能外出或放假，你願意嗎？」

這個問題拿去問所有家庭外勞的雇主，可能沒幾個願意。

所以各位醫師，當你簽下那張診斷證明書，就等於送一個人到陌生家庭過那樣的生活，這樣說不是要增加你們的心理壓力，只是略微描述那張紙背後的社會脈絡。

需要照顧的病人或承受照護負荷的家屬可不可憐？可憐！不過這是兩回事。

政府把應該承擔的長期照護責任，推給民眾自費聘用家庭外勞減輕照護壓力，是卸責！我們本來可以擁有完整健全的照護體系，結果卻被一個便宜行事的粗糙政策取代，這樣對嗎？

如果病人中風不良於行，但經過短期復健就可恢復生活功能，那麼經過規劃設計的中繼病房，可能比家庭外勞所提供的照護，更好、更完整、也更專業。

身體機能永久受損意識卻清楚的身心障礙者，需要的也不只是有人在家照顧生活起居，他需要政府為其興建可近性高的公共設施，立法或鼓勵民間投入相關設計，增加他們跟社會互動的機會，而不是用隱形的社會限制把他們隔絕在外。

因家人失能而自由備受限制的家屬，政府要作的是想盡辦法增加社區照護，提供如托兒所般的托養服務，讓家屬有喘息機會，而不是用一個人的自由換另一個人的桎梏。

也許我說的太過理想不切實際，也許很多資源早已存在只是欠缺整合，也許台灣人對便宜人力已經上癮無法取代，但沒有人對現狀不滿就不會有改變。

這篇的說話對象本來是醫師，寫到最後又忍不住對政府作起大夢。

醫師在開立外勞申請的診斷證明書時，常因不清楚法規條文而不知如何裁量，在這裡提供勞委會職訓局的《雇主申請聘僱家庭外籍監護工專用診斷證明書.doc》，裡面有除了巴氏量表分數標準外，還有其他符合申請資格的特定病症種類（註）。

至於以人情攻勢要求開立證明的家屬，你的行為會害醫師觸犯刑法216條的業務上文書登載不實罪，所以請不要勉強醫師符合您的期望。

註：這份診斷證明書內容跟仲介提供的版本稍有出入，還沒確定哪個版本才是最新的，上面那個連結確定是最新版本，6/18晚上10：20修正。

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