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公衛和醫療明明可以相輔相成,沒必要也不應該對立。

在我念大學時,全民健保才上路沒幾年,報上記載重症病人因健保而挽回性命,沒有因醫療費高昂放棄醫治,或貧窮家庭因健保而能提早就醫,不會小病拖成大病,民眾滿意度很高,很多老師對自己多年的努力終於美夢成真感到欣慰,但他們沒有因此自滿,仍到處考察他國制度,希望健保好還要更好。這樣的熱情鼓舞了我,即使錢景不佳、出路不明,還是堅持走在這條路上。

男主人長我兩屆,在我大三修《健康保險學》、《衛生經濟學》、《醫療品質與評估》時,他是大五的醫學見習生,我不知道一般20歲的年輕情侶為什麼理由起爭執,但大概很少人為了健保吵架,那時醫院裡的主治醫師、住院醫師天天說健保壞話,學校BBS站上也很多批評,內容不外是健保限制太多破壞醫療品質,或健保扼殺醫療自主性,而我從課堂上聽到醫師為了賺錢濫開檢查,明明一次可以治好的疾病卻要分兩三次處理。為了捍衛立場,讓對方了解自己所看到聽到的事實,我們各自收集資料,三天兩頭想要說服對方。

也許愛情的力量夠強大,男主人在了解後漸漸認同健保,我則在陪伴中發現這制度的缺失。

接下來的故事是一個醫師養成過程所經歷的挑戰,雖然跟健保沒有直接關係,但了解一個年輕人為堅持理想,身心所面臨的考驗,也許可以讓大家對醫療體系的現狀有不同於以往的認識。

****中場休息****

男主人當住院醫師的第一年,前半年台北的研究所學業還沒結束,我每天忙著收個案分析資料寫論文,七月開始上班的他,不到二個月體重就掉了六、七公斤,學長關心說「學弟,我看你精神不太好,最近有沒有哪裡不舒服,要不要檢查一下?」短期間瘦這麼快很可能是癌症,男主人把這件事當笑話轉述給我聽。

他不是癌症,只是每天凌晨一點多下班,店家早已關門買不到晚餐,早上又趕著出門沒吃早餐,一天只吃一餐,吃得少睡不飽,兩個月就瘦到兩頰凹陷。我打電話拜託某個同在花蓮的手足,請他每天送晚餐給男主人,他說「ooo已經是大人,肚子餓自己會處理,不需要人家照顧」就拒絕了,我跑去素食自助餐店拜託老闆娘每天傍晚送一個便當到護理站,我願意出兩倍的價格購買,老闆娘為難地說「我們人手不夠,偶而一兩次還可以,每天可能很難做到」,後來我每週往返台北花蓮,除了修課和跟指導教授meeting,其他時間待在花蓮寫論文,然後自己送便當。

有一天送晚餐到醫院,在電梯口等男主人來拿,聽到在走廊上的護士大聲嚷著:「X醫師,你到底懂不懂阿?沒有人這樣開藥的」,那個X醫師就是男主人,我當時感覺心酸又生氣,經驗不夠的菜鳥住院醫師,不只要面對臨床照顧知識不足、技巧不熟練所帶來的挫折,還要被資深護士在大庭廣眾下嘲諷,這到底是一個什麼樣的工作環境?

在花蓮當住院醫師的那四年,我們幾乎沒有週末,當時的醫院每週六早上要上班,等男主人回到家往往是下午三四點,有時候禮拜天還要值班,所以他常常連續13天沒有好好休息,每次鬧鐘響他沒睡飽想賴床,我不忍心叫他,躡手躡腳先起床,把他上班要穿的衣服襪子和早餐準備好,讓他可以睡到最後一刻,然後用最短的時間出門。

****中場休息****

在男主人當總醫師時,因為科內人手不足,每天還是忙著primary care、顧ICU病人、看急診和普通照會,很多在台北大醫院工作的住院醫師,早就苦盡甘來,不是專心準備專科考試就是跟主治醫師學習次專科或做研究,所以當他在花蓮提升等計畫時,要paper沒paper,要專長沒專長,要學位沒學位,只有12封病人寫給醫院特別感謝男主人的意見函,和實習醫學生票選的優良臨床教師,可惜那些不像paper和博士學位可以讓醫院的評鑑加分,也不能讓醫院賺錢,所以不列入考核。

很多人批評年輕醫師沒有醫德,但實際情形是這個制度根本不給這樣的年輕人機會。

有一個七十幾歲的阿嬤,因為神經科的問題住院,檢查後發現心臟的問題更大,需要盡快開刀,阿嬤擔心自己熬不過這關,男主人為了讓信奉瑤池金母的阿嬤安心,九點多下班後拉我直奔王母娘娘廟,幫阿嬤祈求可以保佑平安的護身符,我們對道教的儀式認識不深,不知道怎麼拜才能讓護身符有法力,所以在那邊東看看西學學,確定該做的都有做,虔誠祈禱後當天晚上趕回醫院偷偷拿給阿嬤(因為兒子不信這套),她看了很高興,對隔天的手術放心許多。

另一個是五十幾歲的中年人,因缺血性腦中風住院,出院沒多久又二度中風,從此情緒焦慮、心情無法平靜,只要手腳稍微無力就掛急診,他本來是銀行的中階主管,後來擔心工作壓力讓健康惡化更快而提早退休,他在住院期間對男主人產生信任感,之後有任何健康問題就會打電話來,如:需不需要吃健康食品?要不要打流感疫苗?他的哪些症狀是藥物副作用?男主人也一一耐心解釋,這樣的關係一直維持到現在,即使我們已經離開花蓮。

還有一個是九十幾歲的爺爺,爺爺因為體重下降住院,住院期間總是沒精打采,有一次男主人跟爺爺聊天,爺爺聊起以前在學校社團教吉他的往事,眼睛瞬間發亮,男主人馬上說「那您可以教我彈吉他嗎?」,爺爺很高興的答應,男主人回家說要買吉他,我非常迅速回答「不好!」,他只要工作壓力大就喜歡買東西轉移注意力,家裡櫃子堆了好幾樣沒用過幾次就被打入冷宮的3C產品,吉他沒有理由下場不一樣,聽完爺爺的故事,我心軟了。後來在爺爺住院期間,男主人晚上或假日有空就背吉他到醫院找爺爺教他指法和撥彈技巧,本來虛弱走路會抖的爺爺,一教起吉他精神都來了,食欲也變好,營養調一調沒多久就能出院。出院後,爺爺寫了幾次E-mail,邀請我們到他家享受立體環繞音響的細緻層次,但有人的吉他在爺爺出院後就沒碰,不敢去...

這三個故事我親身參與其中一部分,印象比較深,其他男主人沒回家講或是我聽聽就忘了。

佛法有個逆增上緣的觀念,人生所遇到的挫折和打擊,冷靜過後如果能調整心態轉個方向看,就會變成進步的動力。醫院高層讓我們認清社會的現實,有愛心和耐心卻沒有當前主流所需要的能力,再多的理想都是空談,所以為了能繼續當這樣的醫生,男主人決定更努力。

****中場休息****

神經科病人有不少帶多重慢性病的老人家,好幾次男主人把病人的神經科問題小心翼翼顧好,最後病人卻因其他科的疾病惡化而死亡,對這樣的結果他不能接受,回家一直念內科學的教科書,書上的內容並不難,難在自己念容易片段沒有整體思維,如果他靠自己埋首苦幹認真學,可能要好幾年累積足夠的臨床經驗才能建立診斷邏輯,所以我們決定北遷學習老年醫學次專科,在神經專科的基礎加上老年醫學,這樣在治療病人的神經退化性疾病時,可以考量更深更廣更全面,事先預防就能讓病人身體的殘餘功能維持久一點,家屬的負荷少一點。

很多決定看似簡單,背後其實很多困難要克服,當時這個次專科訓練的選擇,家人並不諒解,認為男主人不趕快當主治醫師賺大錢,卻選擇多當一年住院醫師繼續值班、看照會、primary care,是不是能力比人家差才需要這樣?在還沒達成目標前,解釋有時很像說大話,所以我常跟男主人說「Wait and See!只要我們繼續堅持,終有一天別人會理解」

男主人脾氣很好,對於他在乎的東西耳朵卻很硬,有時看似好像成功被說服,睡一覺起來讓他想起當初堅持的原因又完全推翻,讓我有時氣到快中風,但老實說,他每次堅持的都是對別人好的事,就算累死他想做就一定要做,所以他給很多人的印象是傻傻的,專門作一些吃力不討好的事。就拿念研究所來說,他之前覺得照顧病人就很忙哪有時間去念書,但學術訓練可以幫助思考更有邏輯、觀察更仔細,我們為了這件事爭論好幾年,後來現任老闆一句話讓他鬆動,漸漸發現這是對他好、對病人也好的選擇,態度馬上變成再累再辛苦也要繼續堅持。

在講求急功好利的社會,這個決定同樣遭受不少質疑。有親戚說為什麼不作醫美或健檢,生活品質好錢又賺得多,當醫生就好好賺錢,幹嘛還念書?也有長輩看我不像其他醫生娘過著富裕的生活,說我很不會挑先生,甚至連來家裡施工的水電師傅都說「愛心不能當飯吃,為什麼不走賺錢的科,早點買房子,要住這種又老又舊的宿舍?」

男主人如果去中南部當醫生,月薪至少比現在多十萬,我們很快就能買房子,也能輕輕鬆鬆存一筆退休金,且錢賺得多就不用忍受那些冷言冷語,同儕問起也不用再覺得難為情。即使偶而會擔心房子買不起、退休金沒著落,累積財富還是很難成為我們夫妻努力的人生目標。時間很可能證明我們過於天真,環境根本不利這樣的醫師生存,辛苦多年最後卻不得不為現實低頭,但在那一天還沒到來前,不努力到最後一刻對不起自己。

我不能改變制度,讓有理想有耐心的年輕醫師可以繼續堅持,至少盡己所能護住一個。

****中場休息****

這幾年,看到曾經教過我的幾位老師在媒體上發表的言論,感覺非常複雜。

公衛教育中的生物統計課,讓我知道沒經過隨機抽樣,一小部分族群的觀察值不能類推到全體。公衛教育中的研究方法學,讓我知道沒經過嚴謹的研究設計,不能就個人經驗解釋社會現象。在研究所選修的社會學課程,讓我知道每個現象背後都有複雜脈絡,不能簡化成單一問題。但從部分老師的言論,我看不到他們當初訓練學生的學術態度,看不到當初感動我的精益求精,只看到因了解不夠、認識不足而產生的對立心態。

公衛人如果能跳脫自我辯護,進入醫療體系的場域,了解政策施行實際運作後產生哪些問題,健保初辦所發現的問題,經過十幾年人與環境的互動演化,問題的成因和影響因子可能早就不一樣,若是用同樣的思維解讀報表上的數據,很可能以偏概全,甚至錯誤推論,這樣公衛與醫界的衝突只會越演越烈,讓台灣賠上許多不必要的社會成本,如果能轉換態度,自我檢討制度的缺失,傾全力設計與改良,就算制度永遠沒有完美的一天,但至少我們是往那方向邁進,只會更好不會變差。

社會上有不同的聲音是一件好事,這樣可以確保議題被充分討論,政策的執行應該考量不同族群的利益與利損,用國家的力量壓制某一族群,本來就會引起不滿,反抗可以明著來,也可以暗裡去,當大環境變差只會加速惡性循環,最後誰得利?

答案恐怕是,不健康的制度不只讓公衛醫界對立,也會讓醫病關係惡化,最後全民受害。

很多問題成因複雜,不是簡單歸納就可以釐清。在公家單位或學界,盡心盡力做得要死卻被嫌,我相信公衛人也有滿腹委屈,但化解紛爭有很多種方法,長期耐心宣導,把健保的本質和它這幾年被濫用所造成的傷害,用簡單可以理解的方式,讓民眾和醫界了解。然後耐心傾聽醫界在臨床遇到的困難,改善不利醫病關係的規定,讓有理想的醫生能夠安心在這樣的醫療環境中生存。這樣兩者為全民好的力量才能相加,而不是互相抵消。

讓全民健康幸福是公衛人的使命,我為此感到光榮和驕傲,相信付出青春奮鬥多年卻兩袖清風的老師們也是,三不五時被媒體說法氣到仍謹守崗位守護民眾健康的衛生公務人員也是,還有轉行把公衛觀念從小灌輸起的國中健教老師也是。

但只有我們跟醫療專業人員站在同一邊,當靠山支持他們,台灣才能擁有健全的醫療環境。
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