素食干物女

一般人可能很難感同身受，醫生那種隨時處於會被告的狀態。

就拿老人家來說，在門診看到反應變慢、意識狀況變差，收住院後補充營養和水分，免疫系統得到援助開始啟動，感染的症狀漸漸出現，病人開始發燒、昏迷，生命徵象不穩，家屬看到一定覺得不能理解，「本來媽媽只是話變少，怎麼住院反而更嚴重，是不是照護上有疏失導致院內感染？」即使醫學進步，我們對人體的了解比前幾世紀多很多，但未知還是大於已知，如：有研究發現，老人家感染不一定發燒，白血球也不一定高，如果沒有抽絲剝繭，就既有數據反覆推敲可能的原因，很多問題可能要變嚴重才看得到。可是現在每個醫生手頭上的病人這麼多，分配給每個病人的時間能有多少？多數醫生只能做到用檢查篩選他當時腦中幾個比較可能的病因，如果數字一切正常就到此為止，不是每個醫生都像Dr. House有一整個團隊和醫院的全力支持，可以追根究柢。

這是社會現實，很多家屬卻不能接受。

公衛和醫療明明可以相輔相成，沒必要也不應該對立。

在我念大學時，全民健保才上路沒幾年，報上記載重症病人因健保而挽回性命，沒有因醫療費高昂放棄醫治，或貧窮家庭因健保而能提早就醫，不會小病拖成大病，民眾滿意度很高，很多老師對自己多年的努力終於美夢成真感到欣慰，但他們沒有因此自滿，仍到處考察他國制度，希望健保好還要更好。這樣的熱情鼓舞了我，即使錢景不佳、出路不明，還是堅持走在這條路上。

男主人長我兩屆，在我大三修《健康保險學》、《衛生經濟學》、《醫療品質與評估》時，他是大五的醫學見習生，我不知道一般20歲的年輕情侶為什麼理由起爭執，但大概很少人為了健保吵架，那時醫院裡的主治醫師、住院醫師天天說健保壞話，學校BBS站上也很多批評，內容不外是健保限制太多破壞醫療品質，或健保扼殺醫療自主性，而我從課堂上聽到醫師為了賺錢濫開檢查，明明一次可以治好的疾病卻要分兩三次處理。為了捍衛立場，讓對方了解自己所看到聽到的事實，我們各自收集資料，三天兩頭想要說服對方。

2003年，蘇黎世大學的Fehr 和 Fischbacher在《Nature》雜誌發表一篇review article。經由大量閱讀與分析相關文獻，他們發現：Depending on the environment, a minority of altruists can force a majority of selfish individuals to cooperate or, conversely, a few egoists can induce a large number of altruists to defect. （若想進一步了解全文，可以點這裡，點開會是word檔）

簡言之，少數利他主義者可以藉由建立制度強制多數自私的個人合作，但少數利己主義者不守規矩就能動搖多數守法者的信念，也跟著採取不合作的態度。

假設現在高速公路車流量多，平均車速90公里，有幾輛車為了搶快改走路肩，咻！咻！咻！以時速100公里以上的速度呼嘯而過，那些行駛在內車道的駕駛看著原本在自己後面的車一輛一輛超前，心理頗不是滋味，也跟著切換車道行駛路肩，在轉換車道的過程車速放慢，後方車輛被迫減速，內車道的車速越來越慢，擔心到交流道出不去的人也開始變換車道，因此越來越多人改走路肩，最後沒有車禍，高速公路卻大塞車，所有人的行程都受到影響。

昨天看新聞［急診室防暴 衛署要求設門禁］覺得不可思議。醫護人員在急診室被民眾毆打，衛生署不但要醫院自己請保全，還要求管制陪病人數？！

隨時準備處理緊急狀況的急診室，醫護人員的tension很大，病人和家屬在機器三不五時逼逼叫的環境無法休息也不好受，限制陪病人數只會讓第一線醫護人員面對家屬更多的抱怨，情緒更加緊繃，對病人更兇或更冷漠，讓原本就已經劍拔弩張的醫病關係更加惡化。

每次只要一出大新聞，衛生署就被沒做功課就報導的媒體叮得滿頭包，事後還可能被搞不清楚狀況的熱血監察委員彈劾，到後來只要一有問題就趕快找專家開會商量對策，擬出短期似乎可行的方法向社會交代，但有些問題就像藥物副作用，需要通盤考量詳細檢查後找出原因，換藥才能改善，而不是看到症狀就開藥，結果一種、兩種、三種，藥越吃越多，身體出現越來越多奇怪的症狀，到後來真正病因反而被掩蓋看不到。

一般人總認為醫生賺很多，但醫生的薪水標準差很大，如果不是從事熱門自費項目（美齒矯正、醫學美容、近視雷射、全身健檢）或門診量驚人，很多年輕醫生犧牲生活品質承受莫大健康風險，跟同年紀其他專業的朋友相比，過的也只是小康生活。

假設王小明和張大華是國中同學，王小明高中聯考上第一志願，一路念到醫學系。張大華高職畢業後沒有繼續升學，18歲開始跟著水電師傅當學徒，起初待遇不高，一個月20000元（參考自勞委會詳細行業說明-水電工最低薪資），隨著室內配線技術士、室內配管技術士等證照的取得與經驗的累積，不到22歲張大華月薪就有5~60000元。

王小明念私立大學醫學系學費一年要13萬，連同一學期3萬的生活費，助學貸款一年就要貸19萬，七年畢業時負債133萬。王小明當完兵27歲才開始工作，第一年住院醫師月薪六萬多，扣除生活費和父母奉養金，王小明把剩下的兩萬多拿來還助學貸款，希望等住院醫師訓練結束後，將貸款還清。等王小明31歲終於不再負債時，工作13年的張大華已經存到300萬頭期款打算買房子。

今天突然想起過去幾個身邊發生的故事，雖然發生的人事物不同，卻出現不可思議的雷同。

第一個故事發生在幾個月前，好野老太太因椎間盤退化壓迫神經，痛得吃不好睡不好，精神越來越差。好野老太太看過骨科、神經內科、神經外科、復健科，也試過推拿，始終沒有改善。多數醫師顧慮她的年紀，建議保守治療，但有醫師跟她保證：「你這個刀我來開，有97%的成功率！」。男主人在幫好野老太太作完神經學身體檢查後，借了醫學影像回家看，發現當時拍的片子顯示滑脫情形不嚴重，開刀也許會成功但麻醉有風險，傾向訓練肌力的保守治療。

第二個故事發生在今年初，快滿65歲的年輕老太太，早上醒來覺得頭暈不舒服，胃口不佳吃了午餐沒多久馬上吐，送醫後發現是脫水導致的供血不足。男主人細究脫水原因後發現，年輕老太太因為吞嚥功能輕度退化，喝水容易嗆到，變得不愛喝水，男主人建議她接受吞嚥功能的復健，不然反覆脫水可能傷害器官功能。

這次英國教授來台，授課內容影響男主人深遠。

現行的醫療是problem→diagnosis，病人因為某些問題求醫，醫生給予診斷和治療，英國老年醫學會目前提倡的概念是diagnosis→problem，預先設想出現這些症狀的病人未來可能發生的問題，量身訂作不同的醫療建議。

例如：同樣出現退化性關節炎的老人，住在透天厝二樓和電梯大廈，症狀和抱怨程度一定不同，跟家人同住和自己獨居，給的居家生活建議也不可能一樣，由於病人背景的多樣性，危險因子可能截然不同，用同一套標準和建議要求所有病人家屬配合，非常強人所難。

周圍親友或多或少看過，我討論外勞議題那種激動的樣子。

很少職業如醫師擁有這麼多社會權力，不只能分配醫療資源（每一張處方都是一份醫療資源分配的結果），還具備家庭外勞申請的裁量權。依據勞委會規定，外籍家庭看護工之申請得由合格醫院之醫師開立診斷證明書，證明受監護人（病人）需全日24小時照護才可提出申請【雇主聘僱外國人許可及管理辦法12-1條】。

全日24小時照護？！這幾個字蘊含弔詭之處。

在某一次義診的場合中，男主人認識一位老開業醫，閒聊中他談到「以前我們成績好的同學一畢業就出去開業，表現不突出的學生才留大醫院，沒想到那些人現在都是大教授，沒幾年社會竟然變化這麼大！」這段歷史我年紀太小沒參與到，不知道真假，不過開業醫這三十年來的確出現明顯消長。

開業醫人數消長

1909年	44%
1942年	74%
1963年	83%
1987年	49%
2002年	34%

說明：左表為開業醫佔全體醫師之比例

   1895年至1945年為日治時期

前幾天跟男主人科裡的住院醫師小毛聊天，驚覺住院醫師疲勞的普及與嚴重性。無巧不巧，打fatigue在google圖片搜尋，剛好找到一個跟醫師疲勞有關的漫畫" Is he dead, or is it intern fatigue? "

圖片來源：CartoonStock

小毛對神經科極有興趣，剛開始，八點morning meeting他七點就到，每天都精神抖擻！最近上班時間越拖越晚，只要想到來醫院就提不起勁，更不想看到堆積如山沒打完的note（病人的每日摘要）。

頭痛大概是數一數二常見的慢性不適症狀，不然不會屢屢成為漫畫家筆下的題材，key headache cartoon在google圖片可以跑出208,000筆！或許就是太常見，反而被忽略（有些人可能覺得忍一下就過了）。

圖片來源：Cluster Headache Art

昨天，從某位朋友那得知一個案例：30幾歲女性，頭痛一年多，看了幾次耳鼻喉科沒有結果，年初三，癲癇發作（腦部不正常放電）昏倒，緊急送到醫學中心檢查才發現有腦瘤！

這幾個禮拜過得好煎熬。

九月下旬，男主人神內專科筆試，考完一見面就說「題目很多寫得很趕，碰到不會寫我都通通跳過，還有這次配分很怪，配合題分數很高，如果不會寫，一次就少八分...」，相較他同事的神采飛揚，這些話我聽了真是皮皮挫。

當天從台北回花蓮的路上，男主人握著我的手，感謝我這一年來的照顧，balabala講一堆，簡直要把我的腎上腺皮質素（壓力賀爾蒙）逼到最高點。不過我也很佩服我自己，在這麼緊張的情況下，還是被太魯閣號搖到睡著，還作了一場惡夢，夢見男主人沒考上，醒來也不敢說，默默回家等五點放榜。